Россия
Россия
Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов лечения больных с холециститом в доковидный период (2018-2019гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021 гг.). Материалы и методы: анализировали данные, включающею результаты хирургического лечения больных холециститом в частном многопрофильном стационаре г. Волгограда, выполняющем функцию стационаров 2-го уровня, в доковидный период 2018-2019 гг. и в период пандемии COVID-19. Результаты: полученные результаты в лечении больных с холециститом в частном стационаре, свидетельствуют об увеличении потока, как хронического, так и острого холецистита в период пандемии COVID-19, тенденции к увеличению послеоперационных осложнений в период пандемии COVID-19 не наблюдалось. Период стационарного лечения по сравнению с доковидным периодом уменьшился. Заключение: результаты лечения больных с холециститом в частном стационаре не противоречат таковым принципам обращений только в хирургические стационары государственной формы собственности, соблюдение клинических рекомендаций при остром холецистите, свидетельствующие в пользу ранней холецистэктомии, в первую очередь лапароскопической, что абсолютно снижает риски интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижает сроки нахождения больных в стационаре, увеличивая оборот коек и доступность хирургической помощи населению, что немаловажно в период пандемии COVID-19, учитывая в том числе и риски заражения инфекцией.
холецистит, пандемия COVID-19, доковидный период, плановые операции, срочные операции, лапароскопическая холецистэктомия
Введение. Система мирового здравоохранения в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID 19 (далее – COVID-19) испытывает колоссальную нагрузку [1, 2]. В связи с реструктуризацией и перепрофилированием больниц под инфекционные отделения встал вопрос оказания плановой и срочной стационарной хирургической помощи населению. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организации в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" оказание плановой хирургической помощи было приостановлено. Прием неотложных пациентов нес за собой риски инфицирования COVID-19, как госпитальных пациентов, так и медицинского персонала. В структуре хирургических заболеваний, болезни желчного пузыря занимают особое место. Лечение же острого холецистита в частном стационаре в период пандемии COVID-19 сопряжено с определенными рисками, как операционными, так и рисками инфицирования новой коронавирусной инфекцией. В каждом конкретном случае частота послеоперационных осложнений и летальности во время пандемии COVID-19 выше, чем в обычной допандемической практике. Лица в возрасте 70 лет и старше, экстренно и срочно прооперированные, подвергаются особенно высокому риску летального исхода, а также плановое хирургическое вмешательство может быть связано с более высокой, по сравнению с обычной практикой, летальностью [7, 9]. Поэтому во время пандемии CJVID-19 следует рассматривать возможность и консервативного лечения острой хирургической патологии в некритических ситуациях [10].
На основании приказа МЗ РФ №513н от 29.05.2020 и согласно внутреннему приказу, в дополнение к общепринятому объему предоперационного лабораторного и инструментального обследования были добавлены следующие позиции: анализ респираторного образца на наличие РНК SARS CoV-2 (экспресс-тест), компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) в день госпитализации. На этапе стационарного лечения введены чек-листы по выявлению COVID-19, проводились все меры безопасности, с учетом эпидемиологической обстановки [2, 6, 8].
Цель: провести сравнительную оценку результатов лечения больных с холециститом в доковидный период (2018-2019гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021 гг.).
Материалы и методы исследования. Нами проведена сравнительная оценка числа поступивших больных с острым и хроническим холециститом в доковидный период (2018-2019 гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021), их хирургического лечения и продолжительности госпитализации, а также осложнений, связанных с операцией. Статистический анализ осуществлялся с использованием программного обеспечения Microsoft Exсel 365. В зависимости от характера распределения и характера сравнений были использованы статистические критерии хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитнни.
Результаты исследования и их обсуждение. В доковидный период (2018-2019 гг.) на стационарном лечении в АО «ММЦ»-клиники «СОВА» находились 49 пациентов с калькулезным холециститом, из них острый холецистит составил 16,4% (n=8), хронический 83,6% (n=41). В период пандемии COVID-19 с марта 2020 г. по сентябрь 2021 г. - 147 пациентов, из них острый холецистит 25,8% n=38, хронический 74,2% n=109 (рис. 1 и 2)
Рис. 1. Плановые и срочные операции в 2018-2019 гг.
Fig. 1. Planned and urgent operations in 2018-2019
Примечание: Хронический холецистит 83,6 % (n = 41) Острый холецистит 16,4 % (n = 8)
Рис 2. Плановые и срочные операции в 2020-2021 гг.
Fig. 2. Scheduled and urgent operations in 2020-2021
Примечание: Хронический холецистит 74,2,6% (n=109). Острый холецистит 25,8% (n=38).
Все пациенты с хроническим калькулезным холециститом оперированы в плановом порядке после предварительного обследования в поликлиниках. Пациенты с острым холециститом были госпитализированы за 10-20 часов до операции, с проведением консервативной терапии в качестве подготовки к оперативному лечению, в основном это были пациенты с острым холециститом легкой и средней степени тяжести, что позволяло безопасно выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Операций по поводу острого холецистита в ковидный период возросло в 1,5 раза (рис. 3).
Операций по поводу острого холецистита в ковидный период возросло в 1,5 раза (рис. 3).
Рис. 3. Процентное соотношение срочных операций
Fig. 3. Percentage of urgent operations
Ни в одном случае конверсий не было, количество больных с ЖКБ и острым холециститом в частном стационаре в период пандемии COVID-19 существенно увеличилось. Соблюдение клинических рекомендаций по лечению острого холецистита, свидетельствуют в пользу ранней холецистэктомии, в первую очередь лапароскопической, что и выполнялось нами, прежде всего это снизило риски осложнений, сроки нахождения больных в стационаре, имея в своем арсенале 10 хирургических коек и увеличенный поток хирургических больных, что немаловажно в период пандемии COVID-19, учитывая в том числе и риски заражения инфекцией.
Оперативная активность в доковидный период составила 100%, в период пандемии 97,3%, 4 пациента с острым холециститом переведены в стационар 3 уровня.
Таблица. Показатели деятельности «частного» стационара у больных с ЖКБ и острым холециститом
Table. Performance indicators of a “private” hospital for patients with cholelithiasis and acute cholecystitis
|
Параметры сравнения |
Период наблюдения |
Значимость различий |
|
|
2018-2019 гг. |
2020-2021 гг. |
||
|
Всего операций |
N=49 |
N=147 |
--- |
|
Из них: плановых срочных |
83,6 % (41/49) 16,4 % (8/49) |
74,2 % (109/147) 25,8 % (38/147) |
*Х2=1,363 р=0,242 |
|
Оперативная активность |
100 % (49/49) |
97,3 % (143/147) |
---- |
|
Длительность стационарного лечения |
4 (1-12) |
3 (1-5) |
**U=8 p<0,05 |
|
Койко-день после операции |
3 (1-11) |
2(1-3) |
U=4,5 p<0,05 |
|
Осложнения |
2,04 % (1/49) |
1,3 % (2/147) |
*** p>0,05 |
|
Летальность |
0% (0/49) |
0% (0/147) |
--- |
Примечание: *Х2 - критерий кси квадрат с поправкой Йетса, **U-критерий Манна-Уитни, *** по точному критерию Фишера
Note: *X2-criterion xi-square with Yates correction, **Mann-Whitney U-test, *** Fisher's exact test
Из таблицы видно, различия между количеством плановых и срочных операций статистически не значимо. Как в доковидный период, так во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в большинстве наблюдений были выполнены плановые операции у больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом. Оптимизация подходов к лечению во время пандемии позволило сократить длительность стационарного лечения на сутки. Осложнения в послеоперационном периоде в доковидный период были в одном случае (желчеистечение), что составило 2,04%, купировалось на фоне консервативной терапии и динамического наблюдения. В период пандемии COVID-19 2020-2021 гг. наблюдались 2 осложнения (1,3%) в виде желчеистечения, одному пациенту потребовалась релапароскопия. Необходимо отметить, что эти различия статистически не значимы. Исходы ранних вмешательств при остром холецистите, выполненных до развития выраженных изменений в проекции желчного пузыря и подпеченочном пространстве мало отличаются от результатов плановых ЛХЭ.
Летальных исходов и инфицирования COVID-19 среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в стационаре не было.
Для организации работы хирургических отделений многопрофильных больниц в условиях пандемии важным условием является стратификация риска заражения пациентов на этапе госпитализации и риска заноса инфекции в хирургические неинфекционные стационары. Тестирование на COVID-19 и компьютерная томография легких должны выполняться всем пациентам при поступлении в хирургический стационар и это касается не только плановых пациентов. Риск заноса и распространения инфекции в многопрофильных стационарах дополняется риском передачи инфекции при конкретных лечебно-диагностических манипуляциях, когда выполняются аэрозоль-генерирующие процедуры. Так как лапароскопические хирургические вмешательства значительно сокращают сроки нахождения больных в стационаре, это является чрезвычайно важным в условиях пандемии. Для снижения риска вирусного воздействия считается сокращение времени при использовании электрохирургических инструментов и отказ от применения ультразвукового скальпеля. Исходя из нашего опыта, в неблагоприятной эпидемиологической обстановке, становится целесообразным сокращение послеоперационного нахождения больных, не имеющих осложнений в хирургическом стационаре. Проводить тщательный отбор пациентов с ЖКБ, учитывая все риски на плановое хирургическое лечение в частном стационаре. При лечении больных с острым холециститом придерживаться соблюдений принципов национальных клинических рекомендаций (утвержденных Министерством здравоохранения в 03.09.2021 года). Параллельно с этим необходимо соблюдать все меры противоэпидемических мероприятий в период пандемии COVID-19. В послеоперационном периоде, всем пациентам после лапароскопических операций назначалась ранняя активизация и энтеральная нагрузка. Приведенные выше данные, на наш взгляд, указывают на эффективную работу хирургической службы частного стационара в период пандемии COVID-19, несмотря на ограниченность хирургических коек. Таким образом, работа хирургических отделений в условиях пандемии COVID- 19 представляют собой сложную и беспрецедентную задачу. Правильное и рациональное проведение организационных и лечебных мероприятий позволяет значительно снизить риск распространения новой коронавирусной инфекции, также снижает риск осложнений в процессе деятельности хирургических служб и позволяет продолжить осуществление хирургической помощи при ограниченных ресурсах в здравоохранении в максимально возможном объеме.
Выводы и заключение. В условиях ограниченной доступности хирургической помощи в период пандемии COVID-19 необходимо рассматривать возможные альтернативы ее оказания. Госпитализация в частный многопрофильный стационар, при его достаточном материально-техническом обеспечении, укомплектованном кадровом составе и имеющем объемы ОМС, является хорошим подспорьем для оказания хирургической помощи пациентам с ЖКБ и острым холециститом.
1. Романенко Н. А., Грицаев С. В., Бессмельцев С. С. Анемия при онкогематологических и онкологических заболеваниях: патогенез, классификация, клиника, терапия. М.: Полисса медиа груп, 2021. 112 с.
2. Nutritional anemias. Report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1968; 405: 5-37. PMID:4975372.
3. Цыганова А. Ш. Анемии при заболеваниях органов пищеварения. Материалы научно-практической конференции студентов, ординаторов и молодых ученых «Внутренние болезни на догоспитальном этапе. Анемический синдром». М.: ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2020. 72 с.
4. Общая заболеваемость взрослого населения Республики Башкортостан в 2017 году. 2018: статистические материалы. Уфа: ГБУЗ РБ "МИАЦ" МЗ РБ., 2018. Ч. 4. 142 с.
5. Клинические рекомендации: анемия при злокачественных новообразованиях. Национальное гема-тологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов 2020. URL: https://oncology.ru/specialist/treatment/references/actual/624.pdf.
6. Клинические рекомендации: железодефицитная анемия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов 2021. URL: https://npngo.ru/biblioteka/klinicheskie_rekomendatsii__2021_god_.
7. Злокачественные опухоли [спецвыпуск журнала]: Практические рекомендации Российского обще-ства клинической онкологии Поддержиивающая терапия в онкологии / под редакцией: В. М. Моисенко. М. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2020. 240 с.
8. Крысанов И. С., Макарова Е. В., Ермакова В. Ю. Сравнительный фармаэкономический анализ применения эритропоэз-стимулирующих препаратов для лечения анемии у онкологических пациентов // Медицинский совет. 2021. № 20: 174-182. URL: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-20-174-182.
9. Галайко М. В., Сахин В. Т., Губкин А. В., Рукавицын О. А. Анемический синдром в онкологии - при-чины появления и пути коррекции // Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2020. № 1. С. 24-36.
