Astrakhan, Russian Federation
The article presents a clinical case of treatment of a patient with a concomitant injury. The paper de-scribes the treatment and diagnostic tactics for this pathology. A case presents the clinical material from the practice of treating a patient, Patient M., 18 years old, hospitalized in the surgical department 50 minutes after the injury. When establishing the diagnosis, we were guided by the performance of the laboratory and instrumental studies. Therapeutic tactics are based on surgical intervention with the use of an eight-shaped suture developed in the clinic for suturing the liver wound. After the treatment, the patient' s condition improved. Discharged in a satisfactory condition.
concomitant injury, liver injury, liver suture
Повреждение печени в результате сочетанной травмы является одной из основных причин летального исхода среди пострадавших. Печень – наиболее часто повреждаемый орган при тупой травме живота. Особенность анатомического строения этого органа, хрупкость его паренхимы, а также множество трубчатых структур обусловливает вероятность развития массивного внутрибрюшного кровотечения в результате травмы.
Тяжелая травма печени представляет собой как диагностическую, так и лечебно-тактическую проблему [1, 2, 3]. Сложные повреждения печени составляют от 10 до 30 % всех повреждений указанного органа и по-прежнему имеют высокий уровень смертности, колеблющийся в пределах от 40 до 80 %. [4, 5, 6, 7]. Диагностика повреждения печени на основе клинических признаков обычно не составляет трудностей, но в ряде случаев становится достаточно сложной задачей. Использование диагностических методов (диагностическая лапароскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография) позволяет более быстро и точно диагностировать травму печени.
Консервативное лечение гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой стало стандартом лечения в большинстве травматологических центров. Несмотря на современные технические достижения в области терапии подобных случаев, массивные повреждения печени по-прежнему являются серьезной проблемой. Летальность среди больных с повреждением печени напрямую зависит от сроков оказания специализированной помощи. Выбор хирургической тактики неоднозначен и зависит от степени тяжести разрыва самой печени.
Цель: отобразить специфику хирургической тактики у пациента с тяжелым закрытым повреждением печени.
Материалы и методы исследования. При выполнении работы руководствовались этическими нормами Хельсинкской декларации и приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 г. № 200н «Об утверждении правил клинической практики». Оформлено добровольное информированное согласие пациента на публикацию материала клинического наблюдения в открытой печати. Лечебно-диагностическую тактику проводили в соответствии с клиническими рекомендациями, а также со стандартами диагностики и лечения больных с сочетанной травмой. Лабораторное обследование включало в себя общеклинические и биохимические методы исследования. УЗИ выполнено при помощи сканера «Hitachi Aloka SSD-4500» («Hitachi», Япония).
Клиническое наблюдение. Больной М., 18 лет, госпитализирован 14.05.2014 г. Из анамнестических данных установлено, что примерно за час до поступления в приемное отделение произошла травма в результате падения на больного металлической двери весом около 500 кг.
Состояние пациента в момент поступления расценено как тяжелое, что было обусловлено болевым и геморрагическим шоком. Осмотр и первичное обследование произведено в противошоковой палате, при этом уровень сознания составлял 13 баллов по шкале комы Глазго. Обращала на себя внимание резко выраженная бледность кожных покровов, цианотичность видимых слизистых. Артериальное давление отмечалось со склонностью к гипотонии до 70/40 мм рт. ст. Пульс нитевидный, слабого наполнения. Тахикардия с частотой сердечных сокращений до 100 ударов в минуту. Клиническая картина сопровождалась тахипноэ с частотой дыхательных движений до 26 в минуту. При тщательном объективном осмотре на передней поверхности грудной клетки справа в IV–VI межреберьях, по средне-ключичной и переднее-подмышечной линий обнаружена подкожная гематома размерами 15 × 10 см с нечеткими границами. Над указанным кровоизлиянием определялась подкожная эмфизема и крепитации костных фрагментов. При выполнении аускультации обращало на себя внимание ослабление дыхания справа в нижних отделах, при этом в остальных отделах оно было везикулярным. При пальпации живота отмечено защитное напряжение мышц в области эпигастрия и правого подреберья, а также положительный симптом Куленкампфа. При дальнейшем осмотре обнаружено притупление перкуторного звука в отлогих местах справа и слева.
Больному выполнена рентгенография органов грудной клетки, а также УЗИ брюшной полости, при котором диагностировано наличие свободной жидкости во всех отделах брюшной полости. На рентгенограмме органов грудной клетки гемопневмоторакса не отмечено. Определены показания к оперативному лечению.
В сопровождении врача-реаниматолога пациент был транспортирован в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. При проведении ревизии в брюшной полости обнаружено около 2 литров свежей крови со сгустками. Выполнена реинфузия крови с использованием аппарата «Cell Saver» («Haemonetics Corporation», США). Печеночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет, произведено ее пережатие. Операционный доступ увеличен вправо (доступ Рио-Бранко). При осмотре печени обнаружен полный разрыв ее капсулы и паренхимы протяженностью от кавального треугольника до нижней ее поверхности в проекции VII и V сегментов. В образовавшейся ране имелись зияющие сосуды разного калибра от 1 до 5 мм на всем протяжении, слабо кровоточащие, произведено их клипирование. На поврежденный желчный проток VII сегмента, а также сегментарные вены наложены клипсы. При ослаблении турникета на печеночно-двенадцатиперстной связке отмечалось продолжающееся кровотечение из области раны V сегмента. Произведено выделение артерии V сегмента печени и ее пережатие, после чего кровотечение прекратилось. Артерия V сегмента также была клипирована. При ревизии видимой ишемии других сегментов правой доли печени не обнаружено. В II, III, VI, VIII сегментах печени выявлены множественные разрывы различных размеров. Кровотечение из указанных повреждений остановлено применением разработанного двойного «8-образного» шва (Авторское свидетельство № 1491476 от 08.03.1989 г.) [8]. При этом использована нить викрил 1/0. Переднюю и нижнюю поверхности раны печени в области V и VII сегментов печени удалось ушить несколькими двойными «8-образными» швами. Рану в области задней поверхности органа ушить не удалось из-за невозможности наложения швов. Ввиду продолжающегося кровотечения было принято решение использовать большое «марлевое операционное полотенце» для тампонады и остановки кровотечения из указанного раневого дефекта [9, 10, 11], после чего был достигнут эффект гемостаза. Другой патологии в брюшной полости и забрюшинном пространстве при дальнейшей ревизии обнаружено не было. Операция закончена установкой в подпеченочном, поддиафрагмальном пространствах, а также в малом тазу дренажей, выведенных через дополнительные контрапертуры в передней брюшной стенке. Тампон выведен справа через операционный доступ. Брюшная полость санирована и ушита наглухо до марлевого тампона.
Пациент был переведен в палату реанимации с диагнозом: «Сочетанная травма. Поперечный, полный разрыв V, VII сегментов печени с повреждением печеночных вен и артерий, множественные разрывы II, III, VI, VIII сегментов печени, гемоперитонеум. Перелом VII, VIII, IX ребер. Травматический и геморрагический шок. Тяжесть травмы: 5 степень повреждения».
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Была произведена коррекция анемии трансфузией 800 мл эритроцитарной массы. Дренажные трубки из брюшной полости удалены на 3 сутки. С учетом большой раневой поверхности на печени удаление тампона было решено несколько отсрочить. Марлевый тампон удален на 13 сутки после операции. Учитывая вероятность рецидива кровотечения после удаления тампона, эту процедуру осуществили в условиях операционной, под общей анестезией. Марлевый тампон извлечен без осложнений. Кровотечения и желчеистечения не последовало. Дефект в месте стояния тампона на коже составил 10 × 10 см. Дефект не ушивался. При выполнении контрольного УЗИ брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Обнаружено наличие в проекции V и VII сегментов печени по задней поверхности неправильной формы образования с нечеткими контурами размером 3,0 × 1,0 см. Структура выявленного образования преимущественно паренхиматозная, жидкостный компонент отсутствует.
Пациент был выписан из отделения на 16 сутки с удовлетворительными лабораторными показателями.
На 30 сутки была выполнена трехфазная мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография: печень с ровными контурами, в размерах не увеличена, неоднородной структуры. Остальные участки печеночной паренхимы после внутривенного усиления равномерно накапливают контраст (84 ед. Н).
Через год, 5 и 7 лет после операции был осуществлен осмотр пациента, при этом жалоб не было, состояние удовлетворительное. При осмотре передней брюшной стенки послеоперационной грыжи нет, трудоспособен.
Заключение. При описанном повреждении печени не представляется возможным использовать какой-либо один способ гемостаза вследствие комбинированного повреждения как паренхимы печени, так и ее трубчатых структур. Использование операционного полотенца показало свою эффективность при отсутствии возможности применения других способов гемостаза. Окончательный гемостаз в данной ситуации может быть достигнут лишь при использовании всех составляющих механического метода гемостаза (тампонада раны, перевязка сегментарных артерий и вен в раневых поверхностях, наложение швов).
1. Timerbulatov V. M., Fayazov R. R., Timerbulatov Sh. V., Gareev R. N., Nguyen Kh. K., Khalikov A.A., Fahretdinov D. Z. Surgical tactics for traumatic liver damage from the standpoint of modern technologies (clinical and experimental research). Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Medical Bulletin of Bashkortostan. 2012; 7 (6): 64-69. (In Russ.).
2. Bazaev A. V., Alejnikov A. V., Koroljov S. K., Kokobeljan A. R., Rodin A. G., Efremenko V. A., Petrov S. V. Liver and spleen injuries in patients with concomitant road trauma. Zhurnal MediAl'= Medial. 2014; 11 (1): 17-19. (In Russ.).
3. Parhisenko Ju. A., Voroncov A. K., Voroncov K. E., Bezaltynnyh A. A. Analysis of the results of surgical treatment of patients with traumatic liver injuries. Perspektivy nauki i obrazovaniya = Prospects for science and educa-tion=. 2018; 31 (1): 245-250. (In Russ.).
4. Smoljar A. N., Dzhagraev K. R. One-stage surgical treatment of severe closed concomitant liver injury. Khi-rurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = Pirogov Russian Journal of Surgery. 2015; (2): 79-81 (In Russ.).
5. Sigua B. V., Zemljanoj V. P., Djukov A. K. Closed abdominal injury with liver injury. Vestnik Severo Za-padnogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova = Bulletin of the North-Western State Med-ical University named after I.I. Mechnikov. 2014; 6 (3): 93-98. (In Russ.).
6. Shapkin Ju. G., Chalyk Ju. V., Stekol'nikov N. Ju., Gusev K. A. Liver tamponade as the first step in the Damage Control tactic. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2017; 22 (4): 89-95 (In Russ.).
7. Hadzhibaev A. M., Sultanov P. K. Liver damage in combined catatrauma. Vestnik khirurgicheskoy gastro-enterologii = Herald of surgical gastroenterology. 2016; (3): 74. (In Russ.).
8. Zurnadzh'janc V. A., Odishelashvili G. D. The method of applying a hemostatic suture for liver wounds. Pa-tent USSR, no. 4212376. 1989. (In Russ.).
9. Shapkin Ju. G., Chalyk Ju. V., Stekol'nikov N. Ju., Gusev K. A. Packing in the surgical treatment of severe liver damage. Politravma = Polytrauma. 2020; (1): 18-22. (In Russ.).
10. Shapkin Yu. G., Chalyk Yu. V., Stekol'nikov N. Yu., Gusev K. A. Hirurgicheskaya taktika pri tyazhelyh za-krytyh povrezhdeniyah pecheni // Byulleten' medicinskih internet-konferenciy. 2018. T. 8, № 5. S. 179.
11. Kuzyaev T. R. Tamponirovanie pri tyazhelyh povrezhdeniyah pecheni // Byulleten' medicinskih inter-net-konferenciy. 2021. T. 11, № 3. S. 44. (In Russ.).
